附件4: 車(chē)主關(guān)于汽車(chē)產(chǎn)品缺陷的報(bào)告 1.車(chē)主信息 | 姓名(企業(yè)名稱(chēng)) | | 證件號(hào)碼 | | 聯(lián)系人* | | 地址 | | 郵政編碼 | | 電子郵件 | | 電話 | | 傳真 | |
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注:*車(chē)主為自然人在證件號(hào)碼欄中填寫(xiě)身份證號(hào)或護(hù)照號(hào);車(chē)主為企事業(yè)單位的填寫(xiě)企業(yè)代碼或法人代碼。 2.車(chē)輛信息 | 廠牌 | | 車(chē)型 | | 年款 | | 型號(hào) | | 發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào) | | 車(chē)架號(hào) | | VIN編碼 | . . . . . . . . . . . . . . . . . | 車(chē)輛類(lèi)型* | | 車(chē)身形式* | | 生產(chǎn)日期 | | 購(gòu)買(mǎi)日期 | | 行駛里程 | | 是否為二手車(chē) | A、是 B、否 | 發(fā)動(dòng)機(jī)排量* | | 汽缸數(shù)* | | 驅(qū)動(dòng)形式* | | 是否安裝ABS* | A、是 B、否 | 安全帶形式* | dfg | 安全氣囊形式* | df | 車(chē)身形式* | df |
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注:*可以不填寫(xiě) 車(chē)身形式指:雙門(mén)、四門(mén)、旅行車(chē)、貨車(chē)、廂式車(chē)等。 驅(qū)動(dòng)形式指:前/后、四輪 3.銷(xiāo)售商信息 | 企業(yè)名稱(chēng) | sdf | 地 址 | sdf | 郵政編碼 | | 電子郵件 | | 電 話 | | 傳真 | |
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.缺陷描述 缺陷所在的系統(tǒng)(如:制動(dòng)系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)等)及相關(guān)描述 __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5.發(fā)現(xiàn)缺陷的狀態(tài) 時(shí)間: 車(chē)輛里程: 車(chē)速: 其它: ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6.是否與制造廠或我國(guó)管理召回的主管部門(mén)有過(guò)接觸 A、是 B、否 7.交通事故描述 是否發(fā)生碰撞或起火:______________________________________________ 哪個(gè)氣囊膨開(kāi):________________________________________________________ 傷亡人數(shù):______________________________________________________________ 估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失:______________________________________________ 其它:__________________________________________________________________ 8.輪胎問(wèn)題描述(如果存在): ______________________________________________________________________ 車(chē)主(簽章 日期
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