一、售油單位：

（1）售油單位名稱(chēng)：

（2）售油單位地址：

（3）售油單位聯(lián)系電話：

二、購(gòu)油情況：

（1）購(gòu)油日期：

（2）汽油種類(lèi)：

（3）汽油數(shù)量：

（4）汽油單價(jià)：

（5）汽油金額：

三、買(mǎi)方信息：

（1）買(mǎi)方名稱(chēng)：

（2）買(mǎi)方地址：

（3）買(mǎi)方聯(lián)系電話：

四、賣(mài)方信息：

（1）賣(mài)方名稱(chēng)：

（2）賣(mài)方地址：

（3）賣(mài)方聯(lián)系電話：

五、簽字欄：

（1）買(mǎi)方簽字：

（2）賣(mài)方簽字：